Número de identificación: *
Primer apellido: *
Segundo apellido:
Primer nombre: *
Segundo nombre:
Dirección de correspondencia:
Email: *
Teléfono fijo:
Celular: *
Área / Especialidad: *
Ciudad / País: *
Hospital, Clínica, Universidad o Consultorio: *
Tipo de actividad: *
Título de la conferencia (Español): *
Palabras clave (Español): *
¿Declara conflicto de intereses?
Resumen en Español: *
Manifiesto que la información suministrada es veraz y que la conferencia cumple con los requisitos definidos para el evento.
Autorizo la publicación del material presentado.
Seleccione el tipo de conflicto:
Tipo:
Descripción:
Actividad:
Institución:
Fecha:
